ALLEGATO 1)
(FAC-SIMILE DI DOMANDA)

     Al Sindaco del COMUNE DI CAREMA
       Piazza della Chiesa, 2 
  10010 CAREMA (TO)

Il sottoscritto chiede di essere ammesso alla selezione pubblica di cui all’avviso del 24/09/2019, per il  conferimento di un incarico art. 110 co. 1 d.lgs. 267/00 per la copertura del posto di responsabile dei Servizi Tecnici.

A tal fine, consapevole delle sanzioni penali previste dal DPR n. 445/2000 e s.m.i. applicabili in caso di falsità delle presenti dichiarazioni, dichiara:

-	le proprie generalità sono:

Cognome 	  Nome  	  Luogo di nascita  	   Data di nascita  	  Comune di residenza  	  Via e n°  	  Domicilio  	 Codice fiscale  	  

(contrassegnare con la crocetta la dichiarazione richiesta e completarla con i dati richiesti)

□	di essere  cittadino italiano ovvero nel seguente Stato membro della U.E.
 	;

□	di essere iscritto nelle liste elettorali del Comune
di	;

□	ovvero i motivi della non iscrizione o della cancellazione dalle liste medesime
 	;

□	di non aver riportato condanne penali e non avere procedimenti penali in corso che impediscono, ai sensi delle vigenti norme in materia, la costituzione del rapporto di impiego con la pubblica amministrazione ovvero di aver riportato le seguenti condanne penali o procedimenti penali	;

□	di godere dei diritti civili e politici nel paese di appartenenza e di non essere in una delle cause che a norma delle vigenti disposizioni ne impediscono il possesso;
□	
□	di  essere  in  possesso  del  seguente  diploma  di  laurea  richiesto  nell’avviso  di selezione:

conseguito presso 	
(indicare con precisione la denominazione e la località ove ha sede l’istituto scolastico)

rilasciato in data	con votazione	;

□	(da barrare solo se in possesso di diplomi di laurea conseguiti all’estero)
di essere in possesso della dichiarazione , rilasciata dalla competente autorità, che tale titolo è equipollente/equiparato al titolo di studio richiesto dal presente avviso;
□	di essere in possesso del titolo di abilitazione all’esercizio della professione di ingegnere o architetto;
□	di aver prestato servizio nell’area Tecnica delle seguenti amministrazioni comunali:
_______________________________________________________________

□	di essere fisicamente idoneo ad esercitare le mansioni connesse con il  posto
oggetto del presente avviso;
□	essere in posizione regolare nei confronti degli obblighi del servizio militare nello
Stato    di    appartenenza    (per    i    candidati    di    sesso    maschile)    ovvero
 	;
□	di essere in possesso della patente di guida cat. B;
□	di avere adeguata conoscenza dell’uso delle apparecchiature e delle  applicazioni
informatiche più diffuse;
□	di conoscere la lingua straniera (o le lingue straniere) ed il livello di conoscenza
come di seguito indicato:
Lingua	livello conoscenza	(scolastico o più elevato)
Lingua	livello conoscenza		(scolastico o più elevato) Lingua	livello conoscenza	(scolastico o più elevato);

□	di non trovarsi in situazioni e/o di non avere rapporti di lavoro che possano interferire sulla conferibilità e sulla compatibilità dell’incarico da conferire (D.Lgs.
n.  39/2013  e  smi,  art.  53  D.Lgs  165/2001  e  vigenti  norme  contrattuali  di
comparto);
□	di  non  essere  stati  destituiti  o  dispensati  dall’impiego  presso  una  Pubblica
Amministrazione, ovvero non essere stati dichiarati decaduti da un impiego statale ai sensi dell’art. 127, comma 1, lett. D. del D.P.R. 10/01/1957, n°3 ovvero di essere stato destituito per i seguenti motivi	;.
□	di non essere interdetti dai pubblici uffici in base a sentenza passata in giudicato;
□	di non avere vertenze giudiziali e/o stragiudiziali con il Comune di CAREMA;
□	di autorizzare il Comune di CAREMA all’utilizzo dei dati personali contenuti nella domanda, per le finalità relative all’avviso, nel rispetto del D.Lgs. n. 196/2003 e s.m.i.;

□	di aver preso visione integrale dell’avviso della selezione a cui partecipa e di accettare senza riserva alcuna tutte le condizioni contenute nello stesso e nella normativa che regola l’accesso al pubblico impiego;
□	di	osservare	rigorosamente	le	regole	del	segreto	a	proposito	di	fatti,
informazioni,  documenti  od  altro  di  cui  avrà  comunicazione  o  prenderà
conoscenza nello svolgimento dell’incarico oggetto del presente avviso e che tali informazioni non potrà in nessun modo cederle a terzi o utilizzarle direttamente nel rispetto della vigente normativa in materia.
□	di voler ricevere tutte le comunicazioni relative al presente avviso al  seguente
indirizzo sollevando l’Amministrazione Comunale da ogni responsabilità in caso di irreperibilità del destinatario e con impegno a comunicare tempestivamente eventuali variazioni dello stesso:

Indirizzo  	 Numero telefonico  	   PEC (eventuale)  	  e-mail (eventuale)  	 

Allega alla domanda di partecipazione:
-	fotocopia non autenticata di un documento di riconoscimento valido;
-	curriculum vitae professionale e formativo datato e sottoscritto;
-	ogni altro documento ritenuto utile.

(luogo e data)

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